新医改的关键路径之重新理解“医药分开”

日期：2013-07-26

       新医改政策最早见诸于2007年的“十七大”工作报告，从那时起“医药分开”即被视作新医改的关键路径。“医药分开”曾使医药零售业欣喜若狂，然而如今五年即将过去，零售业期待的春天不仅没来临，“十二五”期间要推行的“医药分开”好像也不是零售业期待的那样。

　　但是我们要问，应如何理解“医药分开”?

　　实际上，从上世纪90年代起，不同时期的医药卫生改革都将“医药分开”作为重要内容，内容和形式却各有不同。

　　收支分开：90年代末的医药分开是将医院“医疗收支和药品收支分开管理，分别核算”。本质是细分医院的收支结构，目的是通过“降低药品收入在医院收入中所占的比重(药占比)”，促进医院提供合理的医疗服务。

　　与营销分开：2000年是“切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”，目的是“解决当前存在的以药养医问题”，实现路径是“先对医院的药品收入实行收支两条线管理”，最终“把医院的门诊药房改为药品零售企业”。

　　与收入分开：2009年后医药分开暗指“切断药品收入与医院的经济联系”，“取消药品加成”、“零差率”、“三渠道变两渠道”等都是这意思。

　　在2007年全国卫生工作会议上，当时的卫生部领导讲“医药分开实质是改革医院以药补医机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系”。

　　新医改政策正式确立于2009年，此后政策虽未明确“医药分开”定义，甚至还多次强调探索多种路径，但推行政策越来越指向“零差率”。因此我们“分析”和“揣测”认为2009年后医药分开“暗指”切断药品收入与医院的经济联系。

　　我们认为“医药分开”有下列形式: 　　一个是专业分开：是将处方权和调配处方权分离，突出药剂师独立性和参与，以确保用药的合理性和安全性。具体表现为药剂师有否决医生处方甚至有更改医生处方的权利。不难发现“专业分开”是医药科学高速发展、社会分工越来越精细的结果。

　　一个是机构分开：是将医疗服务与药事服务的提供主体分离，即医院只保留住院药房而将门诊药房剥离。“机构分开”目的有三，一是打破医院的垄断，提高竞争降低药价，二是切断药品营销与医疗机构之间利益联系，三是促进药事服务专业发展和药品零售行业健康发展。

　　还有一个是利益分开：是将药品购销行为与医生处方行为之间的利益关系分开，即切断过度用药对医生的激励机制。“利益分开”目的是抑制过度用药，从而抑制医药费用不合理增长。鉴于医生行为受所属机构影响，“利益分开”既要切断过度用药对医生的激励，也要切断其对医院的激励，核心是切断其对医生的激励。